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Rapport Final Mai 1976
De la Commission d’ Enquête sur l’accident de l’avion DC-10 TC-JAV des Turkish Airlines survenue à Ermenonville, le mars 1974

Rensignement sur l’equipage

Les membres d’équipage réglementaires pour T.H.Y. sur D.C.10 sont : 2 pilotes, 1 officier mécanicien et 8 or 10 personnels navigants commerciaux. Dans les cas ou il n’existe pas de mécanicien au sol permanent aux escale, un mécanicien supplémentaire est embarque pour assurer ce service.

Personnel navigant technique

Commandant de bord : M. Nejat Bezkoz (nationalité turque), quarante quatre ans. Marié.

Brevets et licences : T.R.Y. A.D. Air Transport Pilot Licence : F-27 du 14 octobre 1967, D.C. 9 du 7 juin 1967, D C. 10 du 8 anars 1968.Transportation Pilot Licence nº 294. Validités de la licence médiale : 20 août 1974, de la licence technique : 8 mars 1974.

Heures de vol totales : 7003 h 10’, dont 1392 h 10’ de nuit. Sur le type d’aéronef accidenté : 438 h 15′. Au cours des deux mois qui’ précèdent l’accident : 25 h 25’ dans lés 48 heures : 3 h 30’.

Déroulement de la carrière aéronautique : après son transfert des forces aériennes turques à la Compagnie T. H Y., M. Nejat Berkoz a pilot é 1es appareils suivants : F: 27, D. C. 9 et D. C. 10.

Formation D. C. 20 ; lº 24 heures d’entraînement au simulateur D. C. 10, 10 effectuées au Douglas Factory Training Center, à Los Angeles (Californie), du 24 janvier 1978 au 29 janvier 1973 ; 2º entraînement en vol en Turquie : 5 heures du 5 mars 1973 au 8 mars 1973; 3º contrôle eh route sur D. C. 10 : 4 h 30, le 26 avril 1971 et 7 h 30 le 29 avril 1973: 4º perfectionnement ; 8 heures de simulateur auprès de United Airlines, à Denver; Colorado (U. S.A.), les 18 et 29 septembre 1973.

Accidents antérieurs : néant.

Co-capitane : M. Oral Ulusman (nationalité‘ turque), trente-huit ans, marié:
Brevets et licences : T. H. Y. A. O. Air Transport Licence : F-27 du 23 mars 1968, D. C. 9 du 5 janvier 1969 et D. C. 10 du 8 mars 1973. Transportation Pilot licence nº 315. Validités de la licence médicale : 17 avril 1974, de la licence technique : 8 mars 1974. Turkish Air Force Brevet : 30 août 1957.

Heures de vol totales : 5 589 h 25; dont 1425 h 10′ de nuit. Sur 1e type d’aéronef accidenté : 628 h 05. Au cours des deux mois qui précèdent l’accident : 73 h 45’. Dans les 48 heures : 3 h 50′.

Déroulement de la carrière aéronautique ; après son transfert des forces aériennes turques à la Compagnie T. H. Y:, M. Oral Ulusman a piloté les appareils suivants : F. 27, D. C. 9 et D. C. 10.

Formation D. C. 10 : lº 30 heures d’entraînement au simulateur D.C. 10, 10 dans le Douglas Factory Training Center, à Los Angeles Californie), du 24 janvier 1973 au t février 1973; 2º 5 h 25′ D. C. 10, 10 ( entraînement en vol) en Turquie ; contrôle en route : 7 h 30’ le 28 avril 1973, 6 h 3û le 14 mai 1973, et 3 ‘h 30’ le 11 janvier 1974 ; 4º perfectionnement: 6 heures de simulateur auprès de United Airlines, à Denver, Co1orado (U.S.A,) les :12 et 13 juillet 1973

Accidents antérieurs : néant.

Officier mécanicien : M. Erhan Ozer (nationalité turque), trente-sept ans, marié. Brevets et licences : T. H. Y. A. O. Flight Engineer, licence du 8 mars 1973. Validités de la licence médicale : 18 avril 1974, de la licence technique : 14 octobre 1974 Turkish Air Force Brevet du 30 août 1957.

Heures de vol totales 2118 h 25’, dont 350 heures de nuit. Sur le type d’aéronef accidenté : 775 h 5û. Au cours des deux mois qui précèdent l’accident : 119 h 05’: Dans les 48 heures : 3 h 50’.

Déroulement de la carrière aéronautique (formation D.C. 10: 1º 25″ h 35’ d’entraînement au simulateur, dans le Douglas Factory Training Center, à Los Angeles Californie), du 24 janvier 1973 au 29 janvier1973 ; 2º 10 heures D. C. 10, 0 entraînement en vol en Turquie du 5 mars 1973 au 9 mars 1973 ; 3″ contrôle en route : 4 h 30 le 25 le mars 1973 et 4 h 10 le 23 septembre 1973 : 4º perfectionnement : 8 heures de simulateur auprès de United Airlines, à Denver, Colorado, les 4 et 15 octobre 1973.

Accidents antérieurs : néant,

Mécanicien au sal embarqué : M. Engin Ucok (nationalité turque), quarante-cinq ans, marie. Brevets Licence : Second Class Aircraft Maintenance Mechanic Licence nº 185 du 19 octobre 1967. Déroulement de la carrière aéronautique : M. Ueok est un mécanicien avion au sol qui travaille a la direction technique de Ia Compagnie T. H. Y. comme technicien de maintenance d’avion. Le 3 mars 1974, le mécanicien permanent de la T.H Y. à Paris, se trouvant à Istanbul participer à un cours d’instruction technique, M. Ucok avait été embarque à bord du TC-JAV pour le remplacer. Ses tâches, selon 1a Compagnie T. H. Y., étaient les suivantes : surveiller le chargement, le ‘déchargement, la maintenance en transit et la fourniture de kérosène.

Renseignements sur l’aéronef

Cellule

Propriétaire et exploitant : Turk Havi Yollari A. 0; (Turkish Airlines Inc.),
Constructeur : Mc Donnell Douglas Corp.
Type : D. C. 10-10 ; nº de série : 46704,
Date du premier vol : 27 février 1972.
Date de livraison : 10 décembre 1972.
Immatriculation : TC -JAV.
Certificat’ de navigabilité et certificat d’immatriculation figurent en Turquie sur un même document nº 842 de 20 décembre 1972.
Validité (partie C.D. N.), 3 décembre 1974.
Temps total d’utilisation depuis fabrication : 2955 h 52’ (sur livret d’aéronef.)

Devis de poids et de centrage

Durant leurs escales à Orly, les appareils de la Campagne aérienne T. H. Y. utilisent l’assistance aéroportuaire de l’Aéroport de Paris pour les opérations dites « de trafic » qui comprennent notamment l’établissement des états de chargement, feuilles de poids, de centrage, manifestes passagers.

Masse : Le devis de poids initial a été complété en toute dernière minute par l’adjonction de vingt passagers. La partie du devis de-poids (située en bas et gauche de l’imprimé) n’a pas été modifiée en conséquence. On y trouve un total pour les passagers de 23 170 kilogrammes et une masse au décollage de 161628 kilogrammes.

Passagers : la rubrique « Passagers » du devis de poids, fait apparaître la présence bord de 306 passagers adultes (hommes 5ô + 193 – femmes 57), de 6 enfants et un bébé.

Les 28 170 kg correspondant sont obtenus de ‘la manière suivante :

306 passages adultes. X 75 kg – 22 950
6 enfants x 85. kg – 210
l bébé x 10 kg – 10
Total- 23 170

Le cartouche Last Minute Changes fait état de 20 passagers supplémentaires, et d’une masse correspondante de 1480 kg, soit au total 333 passagers (326 passagers adultes, 6 enfants et un bébé) et une charge afférente de 24650 kg. A la répartition de ces vingt passagers de dernière minute, entre les compartiments passagers, n’apparaît pas sur 1’imprimé de centrage.

A la lecture du cartouche Last Minute Changes, l’équipage pouvait calculer sa masse réelle au décollage de163108 kg, résultant de l’addition des vingt passagers supplémentaires (1 480 kg). Le fait que les vitesses caractéristiques au décollage adoptées par le pilote aient été plus élevées que celles qui correspondaient à’ la masse initiale prévue, amène là supposer que l’augmentation de charge a été évaluée par le personnel navigant du TC-JAV.

(1) Il existait une différence d’une personne à bord entre les parties poids et centrage du > Load and trim sheet < (313 et 314 pax). Le nombre de 313 a été retenu dans cette rubrique. Le fait d’avoir recensé ultérieurement un passager de plus, ne change pas les données ci-après.

Conditions Météorologiques

Le 3 mars 1974, entre 11 heures et 12 heures, la moitié Nord de la France demeure sous l’influence de masses ‘d’air instables. Le ciel est peu nuageux, 1 à 3/8º de cumulus médiocres dont la base se situe entre 500 et 1000 mètres. La visibilité est bonne, égaie ou supérieure à 15 km.

Mouvement de passagers en cabine

50 passagers à destination de Paris ont été débarques à Orly. 216 passagers à destination de Londres ont été embarques,

Service de sécurité

Ce service est assuré par la gendarmerie des transports aériene. Il comprend la garde statique de il’ appareil pendant toute la durée d’escale, l’escorte, de l’appareil jusqu’au seuil de la piste d’envol. La gaude au point Alpha 2 a été assurée par un gendarme entre 10 h 05’ et 11 h 20’. L’escorte de l’appareil a été effectuée par deux gendarmes entre le point Alpha 2 et le seuil de la piste de décollage 08.

les passagers embarquant à Orly, ainsi que leurs bagages, ont été l’objet d’une- fouille effectuée par les services de la police de l’air et des frontières.

Ces diverses opérations de routine n’ont suscité aucun commentaire de la part des personnels qui en ont été chargés.

Cheminement au sol.

Entre le point de stationnement Alpha 2 et le seui1 de la piste 08, l’équipage du vol TK 981 a emprunté le cheminement suivant :

Manœuvre du push-back, l’avion étant placé en position « nose in » devant le satellite de l’aérogare Sud ; Voie de circulation passant entre les points A5 et A6 – D 11 et D 13; Virage à droite et voie nº 1, après le point E9 virage à gauche pour emprunter la voie ’37.

Piste utilisée

La piste de décollage M, utilisée, par le TC-JAV est orientée au Q. F. U, 080º, sa longueur est de 3 310 mètres et sa largeur de 45 mètres. Le balisage, comprend une ligne d’approche (HI et BI), des projeteurs (HI) et des feux (EI). L’altitude moyenne du terrain est de 89 mètres. La balisage comprend une ligne d’approche (HI et BI), des projecteurs (HI) et des feux (BI). L’altitude moyenne du terrain est de 89 métrés

Enregistreurs de bord

Enregistreur de conversations et alarmes sonores.

Le TC-JAV, conformément aux dispositions réglementaires nationales et internationales, était l’équipe d’un enregistreur de conversations et alarmes sonores (C.V.R.), de type Collions, modèle 042 C1. Placé à côté de l’enregistreur digital des para mètres, il est situé à l’intérieur du compartiment cargo-inférieur arrière et immédiatement en arrière de li porte cargo arrière gauche.

Retrouvé à environ 150 mètres en aval du point d,’impact initial dans la forêt d’Ermenonville, l’enregistreur a subi des détériorations, mais la bande magnétique est restée exploitable; La première audition de cette bande et des copies a été réalisée au service technique de la navigation aérienne, en présence des experts français et étrangers de la commission d’enquête.

Dans la transcription de cet enregistrement la chronologie a été établie en harmonie avec les pistes horaires des communications échangées entre l’avion et les organismes du contrôle (aéraport et C. C. R. Nord).

Il est à noter que le temps qui s’écoule, soixante-dix-sept secondes, entre le bruit de la décompression et l’arrêt de l’enregistrement du C. V. R, est pratiquement identique a celui décompté sur. L’enregistreur digital des- paramètres. Toutefois, entre l’heure fournie par ce dernier (indication prise sur le chronomètre du panneau mécanicien) et celle commune aux C. C. R./Tour/:C. V. R. on constate pour la période en question un décalage de l’ordre de 30 secondes (Heure C.C. R. = heure D. F. B. R. – 30).

Compte tenu des divers éléments de comparaison utilisables, ce décalage paraît sensiblement constant et du même ordre sur l’ensemble du vol.

Outre les indications déjà fournies par les communications enregistrées au sol et les diverses observations portées sur la transcription jointe, l’étude du C. V, R. met notamment an relief les points suivants dans la phase u’1time du vol.

Décompression entendue à 11 h 39’ 56”.

Audition de l’alarme pressurisation presque immédiatement et pour une durée d’un-peu moins de 25 secondes.

Identification la nature de l’acci6ent par l’équipage.

Audition de l’alarme sur vitesse vers 11 h 40’ 23” jusqu’à, semble-t-il, la fin de l’enregistrement bien que très peu audible dans les derniers instants), soit pensant une durée de l’ordre de 50 secondes. Arrêt du C. V. R. à 11 h 41′ 13”.

Enregistreur digital des paramètres du vol (D. F. D. R.).

Conformément aux dispositions réglementaires nationales et internationales, le TC-JAV était équipé d’un enregistreur digital des paramètres de vol, de type Sunstrand data control, modèle 573 A, numéro de série 2104, situe sous le plancher côté gauche, à côté de l’enregistreur des-communications verba1es et alarmes sonores (C. V. R.), immédiatement en arrière de la porte cargo arrière gauche.

Les principaux points de ce dépouillement peuvent se résumer comme suit”.

Retrouve dans la zone de l’épave principale à environ 600 mètres du point impact initial, le coffret de protection avait subi à l’impact des dommages assez importants (pas de trace d’incendie ou de dépôts de fumée, mais la bande magnétique en vicalloy était très sale, plissée et casée en deux endroits). Après transport aux E. U., le dépouillement de lia band0 a été effectué par les soins du N. T. S. B. chez les industriels Suntrand et Teledyne, en présence d’experts franglais de C.Z. V. de Brétigny et. du ‘bureau Enquêtes Accidents. Ce dépouillement a été restitué sous forme de courbes ‘et ultérieurement, au C. K. V., un nouveau dépouillement a. été effectué sur l’installation Reseda en utilisant les d’étalonnages du groupe K. S. S. U. Les résultats obtenus ont été concordants.

Décollage : 11 h 31’ (chronologie de l’enregistreur) ; Effectué à poissée réduite, la rotation débute à 143 Kt, soit 4 Kt en-dessous du V2 précaleulé, et la durée du roulement a ét4 de l’ordre de 40 secondes. Durant ‘le décollage, le réglage du plan fixe horizontal était d’environ – 6º 3/4, l’incidence maximale de 19º, tandis que le braquage des gouvernes de profondeur variait progressivement de 8º à 11º. Montée : 11 h 32’ à 11 h 39’ (même chronologie): Se déroule normalement.

A noter un palier à 6 000 pieds pendant plus de deux minutes (11 h 35’ et 1l h 36’). Feu avant d’atteindre 12000 pieds, l’avion monte à 300 Kt indiqués avec une vitesse verticale de 2200 pieds/minute. L’assiette est de l’ordre de 3º, le plan fixe est réglé à 3/4 de degré à calibrer, les profondeurs sont braquées à monter de 2″ à 3º. Continuer

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